Приложение N 3. Консультативное заключение федерального бюро медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (Форма)

Федеральное государственное бюджетное учреждение

"Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

N __.__.____/______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Наименование федерального казенного учреждения медико-социальной

экспертизы, направившее медико-экспертные документы ребенка-инвалида в

Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения

консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида: ______________________________________________

6. Номер формы направления медико-экспертных документов главным бюро

медико-социальной экспертизы в федеральное бюро медико-социальной

экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам

комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: ___________________

7. Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____

8. Протокол проведения медико-социальной экспертизы

N __.__.____/__________.____

9. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации

ребенка-инвалида N __.__.____/__________.____

10. Консультативное заключение и рекомендации Федерального бюро

медико-социальной экспертизы:

10.1. в части установления целевой реабилитационной группы и подгруппы

ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.2. в части определения цели оказания ребенку-инвалиду услуг по

комплексной реабилитации и абилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.3. в части определения медицинских показаний и противопоказаний для

получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.4. в части определения нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по

комплексной реабилитации и абилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.5. в части установления случая, требующего сложных видов реабилитации и

абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и

социальной защиты Российской Федерации:

10.5.1. случай, требующий сложных видов реабилитации и абилитации в

федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и социальной

защиты Российской Федерации

10.5.1.1. не установлен

10.5.1.2. установлен

10.5.1.2.1. рекомендовано направить ребенка-инвалида для получения

услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение,

подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской

Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и

абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро

медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального

бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра

реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:

10.5.1.2.1.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

10.5.1.2.1.2. в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов

им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской

Федерации

10.5.1.2.1.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для

получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации федеральное

учреждение: __.__________.____

10.5.1.3. дополнительная информация:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.6. в иной части:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель Федерального бюро

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем главного бюро) _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

МП