Приложение N 5. Направление медико-экспертных документов главным бюро медико-социальной экспертизы в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы)

НАПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГЛАВНЫМ БЮРО

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

N __.__.____/______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,

содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную

экспертизу: N ____ от "__" __________ 20__ г.

6. Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____

7. Протокол проведения медико-социальной экспертизы

N __.__.____/__________.____

8. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида

(далее - ИПРА ребенка-инвалида) N __.__.____/__________.____

9. Причины направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по

вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (указать

одно или несколько):

9.1. затруднения при установлении целевой реабилитационной группы и

подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной) (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.2. затруднения при определении цели оказания ребенку-инвалиду услуг

по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.3. затруднения при определении медицинских показаний и

противопоказаний для получения услуг по комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.4. затруднения при определении нуждаемости ребенка-инвалида в услугах

по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.5. установление случая, требующего сложных видов реабилитации и

абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и

социальной защиты Российской Федерации

9.5.1. виды сложной и (или) высокотехнологичной медицинской помощи, в

которых нуждается ребенок-инвалид, в соответствии с формой направления на

медико-социальную экспертизу медицинской организацией (указать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.6. иное (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Прилагаемые медико-экспертные документы:

10.1. копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской

организацией;

10.2. копия акта медико-социальной экспертизы гражданина

10.3. копия протокола проведения медико-социальной экспертизы

гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной

экспертизы

10.4. копия ИПРА ребенка-инвалида

10.5. копии иных медицинских документов, в том числе результатов

медицинских обследований - приема (осмотра, консультации)

врачей-специалистов, медицинского психолога, лабораторных,

инструментальных, функциональных методов исследования и др.

Руководитель главного бюро

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем главного бюро) _____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

МП