II. Методика оценки риска развития нарушений зрения и его прогрессирования у обучающихся образовательных организаций

Для оценки риска нарушения зрения и его прогрессирования используются современные методы доказательной медицины [29]. В соответствии с положениями доказательной медицины риск - это ожидаемая вероятность (частота) события (заболевания), возникающая от заданного воздействия фактора. Количественно риск выражается величиной от нуля (отражающего уверенность в том, что заболевания не будет) до 1 (отражающего уверенность в том, что заболевание возникнет), либо от 0% до 100%.

Фактор риска - внешнее воздействие или особенности организма, приводящие к увеличению вероятности возникновения заболевания. Фактор риска не всегда служит причиной заболевания, он может оказаться "меткой" или косвенным маркером исхода, благодаря связи с одним или несколькими причинными факторами, т.е. находится под влиянием причинного фактора.

Исход - клинически значимое явление или признак, который служит объектом интереса исследователя. При проведении клинических испытаний исходы служат критериями оценки эффективности лечебного или профилактического воздействия.

Абсолютный риск (AR) - доля больных от общего объема группы. Может вычисляться как для экспонируемых (подвергающихся воздействию фактора), так и для не экспонируемых лиц. Выражает риск развитие заболевания при наличии (или отсутствии) фактора, соответствует распространенности заболеваний.

Относительный риск (RR) - отношение частоты наблюдаемого исхода у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска.

Данный показатель отражает силу связи между воздействием и заболеванием. При RR > 1 вероятность развития неблагоприятного исхода в основной группе выше, а при RR < 1 - ниже, чем в контрольной.

Доверительный интервал (CI) - диапазон колебаний истинных значений в популяции. Величины, полученные в исследованиях на отдельной выборке, отличаются от истинных величин в популяции вследствие влияния случайности. 95% CI означает, что 95% измерений, полученных в исследованиях с такими же размерами выборки и структурой, лежат в пределах рассчитанного интервала. Доверительные интервалы позволяют установить, соответствует ли данный диапазон значений представлениям исследователя (врача) о клинической значимости эффекта и каких результатов можно ожидать, применив описанную методику на сходной группе больных.

Отношение шансов (OR) - статистический показатель, позволяющий описать в численном выражении то, насколько отсутствие или наличие определенного исхода связано с присутствием или отсутствием определенного фактора в конкретной статистической группе.

Этиологическая доля (EF) - показатель удельного веса случаев заболевания под влиянием оцениваемого фактора риска в общем количестве случаев заболеваний основной группы.

Для расчета рисков используется таблица сопряженности (табл. 1).

Таблица 1. Общий вид таблицы сопряженности

Значение RR определяется по формуле:

RR = [A / (A + B)] / [C / (C + D)] = [A (C + D)] / [C (A + B)],

Значение OR определяется по формуле:

OR = A · D / B · C

где A, B, C, D - количество наблюдений в ячейках таблицы сопряженности.

Для вычисления значений риска используются онлайн калькуляторы, разработанные для решения задач медицинской статистики <3>.

--------------------------------

<3> Https://medstatistic.ru/calculators/calchi.html.

Если OR > 1 шанс обнаружить фактор риска больше в группе с наличием исхода. Т.е. фактор имеет прямую связь с вероятностью наступления исхода. Значение OR показывает, во сколько раз шансы исхода в основной группе выше, чем в контрольной.

При OR = 1 шанс обнаружить фактор риска в сравниваемых группах одинакова. Соответственно, фактор не оказывает никакого воздействия на вероятность исхода.

При OR < 1 шанс обнаружить фактор риска больше во второй группе. Т.е. фактор имеет обратную связь с вероятностью наступления исхода. При формулировке вывода описывать отношение числом, меньшим 1, некорректно. Правильным будет разделить 1 на OR и использовать полученное число в выражениях "шансы исхода в основной группе были в 1/OR раз ниже", либо "шансы исхода в контрольной группе были в 1/OR раз выше".

Для оценки связи нарушений здоровья с фактором риска можно использовать величины рисков и их этиологическую долю, предложенную для установления связи заболевания с факторами образовательной среды (табл. 2) [30].

Таблица 2. Степень обусловленности нарушений здоровья в зависимости от величины относительного риска

--------------------------------

<*> Различие с контролем недостоверно (p > 0,05).

<**> Различие с контролем достоверно (p < 0,05), признак считают статистически значимым.

<***> То же, признак считают детерминирующим.

В качестве примера приводится оценка риска развития миопии у обучающихся в образовательных организациях, отличающихся по санитарно-гигиеническим условиям. В школе "А" число случаев миопии у обучающихся 5-х классов по данным осмотров составило 33,3% (19 детей из 57 обучавшихся). При выполнении производственных исследований не было обнаружено нарушений светового режима (по показателям искусственной освещенности).

В школе "Б" уровни искусственной освещенности свидетельствовали о нарушении светового режима. Число случаев миопии у обучающихся составило 37,2% (20 детей из 56 обучающихся).

В таблице 3 представлены результаты обследований состояния зрения у обучающихся 5-х классов в разных образовательных организациях.

Таблица 3. Таблица сопряженности исходных данных состояния зрения у обучающихся 5-х классов в разных образовательных организациях

Результаты вычислений позволили установить, что RR = 1,07; CI: 0,15 - 7,76; EF = 6,67%. Низкая этиологическая доля показывает, что нет достоверных различий в распространенности миопии между выбранными для сравнения группами обучающихся в 5-х классах.

При повторном обследовании обучающихся через 3 года обучения показано, что в образовательной организации с нормальными значениями уровня искусственной освещенности в учебных помещениях (школа "А"), частота миопии увеличилась до 38,6%, а в образовательной организации со сниженным уровнем искусственной освещенности в учебных помещениях (школа "Б") - 58,9% (табл. 4).

Таблица 4. Таблица сопряженности данных состояния зрения при повторном обследовании обучающихся в разных образовательных организациях

По результатам вычисления установлено: RR = 1,53; CI: 1,0 - 2,32; EF = 34,5%. Отношение шансов нарушения зрения в школе "Б" составило OR = 2,28.

Таким образом, обучение с 5-го по 8-й класс при нарушении светового режима учебного помещения привело к росту случаев миопии, связанных средней степенью связи с оцениваемым фактором риска - сниженным уровнем искусственной освещенности.

Использование подходов доказательной медицины позволяет с учетом рисков развития нарушения зрения и прогрессирования нарушений зрения под воздействием факторов образовательной среды уточнить значение факторов, являющихся приоритетными по степени негативного влияния на зрительные функции обучающихся образовательных организаций.

В группы высокого риска следует включать обучающихся с имеющимися нарушениями зрения различного характера, с впервые выявленной миопией, прогрессированием миопии, спазмом аккомодации, дисплазией соединительной ткани, способствующей появлению и прогрессированию миопии [31]. При обследовании старшеклассников миопия диагностирована у 20,6% обучающихся с дисплазией соединительной ткани и у 9,6% контрольной группы (p < 0,05).

Особое внимание в отношении развития нарушений зрения следует уделять ослабленным детям с хроническими заболеваниями.

Для выявления обучающихся группы риска, предрасположенных к формированию нарушений зрения и интенсивно использующих гаджеты и Интернет, рекомендуется проводить анкетирование. По результатам такого анкетирования возможно установить снижение качества жизни и определить основные факторы риска. Известно, что использование экранных медиа-устройств в ночное время в течение 1 ч приводит к нарушению сна и снижению показателей качества жизни [32]. Величина связей была более сильной в случае использования мобильных телефонов в темной комнате по сравнению с освещенной.

Показано также, что распространенности жалоб со стороны органов зрения, связанных с использованием цифровых средств обучения, способствует доступность ресурсов и книг в Интернете. Это приводит к сокращению детьми чтения текстов на бумажных носителях, оказывающего менее утомительное воздействие на зрение, чем чтение информации с экрана электронных средств обучения и коммуникаций [33].