Приложение № 2
к приказу Минпромторга России
от 19 мая 2022 г. № 1990
(форма)
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
Сводная заявка
на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть)
на 20		год	
Сведения о юридическом лице, осуществляющем распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии:

(наименование юридического лица)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН  
(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения юридического лица)

(телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества	Единица измерения	Количество	
наименование	форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка			
1	2	3	4	

Руководитель федерального органа исполнительной власти или руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)