Приложение № 1
к приказу Минпромторга России
от 19 мая 2022 г. № 1990
(форма)

(наименование юридического лица, осуществляющего распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или)
в ветеринарии, в соответствии с пунктом 4 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации
и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 30 октября 2021 г. № 1871 *)
Заявка
на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть)
на 20		год	
Сведения о юридическом лице, подведомственном федеральному органу исполнительной власти, и (или) юридическом лице, зарегистрированном на территории субъекта Российской Федерации:

(наименование юридического лица)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН  
(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения юридического лица)

(телефон (при наличии), факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(регистрационный номер, дата предоставления)
Наркотические средства и психотропные вещества	Единица измерения	Количество	
наименование	форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка			
1	2	3	4	

К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах согласно пункту 5 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. № 1871.
Руководитель
юридического лица				
	(подпись)		(расшифровка подписи)