Приложение N 1. Заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (форма)

Приложение N 1

к приказу Минпромторга России

от 19 мая 2022 г. N 1990

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

(наименование юридического лица, осуществляющего распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии, в соответствии с пунктом 4 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. N 1871 <*>)

Заявка

на получение конкретных наркотических средств

и психотропных веществ, используемых в медицинских целях

и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть)

на 20__ год

Сведения о юридическом лице, подведомственном федеральному органу

исполнительной власти, и (или) юридическом лице, зарегистрированном на

территории субъекта Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(телефон (при наличии), факс (при наличии), адрес электронной почты

(при наличии)

Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер, дата предоставления)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество
наименование	форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка	Единица измерения	Количество
1	2	3	4

К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических

средствах и психотропных веществах согласно пункту 5 Правил распределения,

реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также

реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. N 1871.

Руководитель юридического лица
		(подпись)		(расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 45, ст. 7521.

Приказ Приложение N 2. Сводная заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (форма)