Приложение N 2. Сводная заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (форма)

Приложение N 2

к приказу Минпромторга России

от 19 мая 2022 г. N 1990

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Министерство промышленности и торговли Российской Федерации

Сводная заявка

на получение конкретных наркотических средств

и психотропных веществ, используемых в медицинских целях

и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть)

на 20__ год

Сведения о юридическом лице, осуществляющем распределение наркотических

средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в

ветеринарии:

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН ______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер, дата предоставления)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество
наименование	форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка	Единица измерения	Количество
1	2	3	4

Руководитель федерального органа исполнительной власти или руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	(подпись)		(расшифровка подписи)