"Временные методические рекомендации "Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" (утв. Минздравом России)

Данные сообщающего лица

Рисунок 50 Врач Рисунок 51 Другой специалист системы здравоохранения

Рисунок 52 Пациент

Рисунок 53 Иной

Контактный телефон/e-mail: <*> _______________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Должность и место работы ___________________________________________

Дата сообщения ____________________________________________________

--------------------------------

<*> Поле обязательно к заполнению.

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) Приложение N 11. Акт расследования побочного проявления после вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)