Приложение 4. Заявление об изменении способа (реквизитов) выплаты средств пенсионных накоплений (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об изменении способа (реквизитов) выплаты средств

пенсионных накоплений

1. Я, Фамилия _____________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество (при наличии) _______________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________

Дата рождения ______________ Место рождения _______________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

Серия, номер ___________________ Дата выдачи ______________________________

Орган, выдавший документ __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия документа (при наличии) _____________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

2. Представитель (при наличии): законный представитель несовершеннолетнего

или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) ее представителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

Серия, номер ___________________ Дата выдачи ______________________________

Орган, выдавший документ __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия документа (при наличии) _____________________________________

Адрес места жительства/юридический адрес организации ______________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания/адрес места нахождения организации __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя __________

___________________________________________________________________________

Серия, номер ___________________ Дата выдачи ______________________________

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Срок действия полномочий __________________________________________________

3. Прошу назначенную выплату произвести (сделать отметку в соответствующем

квадрате):

┌───┐

│ │ через организацию почтовой связи: _____________________________

└───┘

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,

номер дома, корпус, квартира)

┌───┐

│ │ через кредитную организацию: __________________________________

└───┘

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации, филиала)

корр/сч _____________________________________________________________

КПП ______________________ БИК ______________________________________

текущий счет N ______________________________________________________

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого

выбора гражданина):

┌──┐

│ │ Направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

│ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

└──┘ настоящего заявления и представленных мною документов, на

вышеуказанный адрес электронной почты

┌──┐

│ │ Осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

│ │ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

└──┘ соответствующем квадрате, указать нужное):

┌───┐

│ │ на вышеуказанный адрес электронной почты

└───┘

┌───┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└───┘

___________________________________________________________________

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

-------------------------- Линия отреза --------------------------

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)