Приложение N 5. Протокол отбора проб (образцов) (Форма)

Приложение N 5

к приказу Федеральной пробирной палаты

от 24 января 2022 г. N 11н

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПРОБИРНАЯ ПАЛАТА

(наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

от "__" ___________ 202_ г.

N _____________

Отбор проб начат в "__" часов "__" минут; окончен в "__" часов "__" минут.
В соответствии с проведением
			(плановое/внеплановое, вид контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
		(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность в области производства, использования и обращения драгоценных металлов и драгоценных камней (далее - контролируемое лицо)
по адресу:				,
	(адрес контролируемого лица)
руководствуясь статьей 81 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", а также пунктами 32, 33 Положения о федеральном государственном пробирном надзоре, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1015, осуществлен отбор проб (образцов) с применением видеозаписи/без применения видеозаписи (указать необходимое):
1) перечень продукции (товаров):
				;
(вид, количество, идентификационные признаки продукции (товаров)
2) иные сведения, имеющие значения для идентификации проб (образцов):
				;
3) использованные методики отбора проб (образцов):
				.


(уполномоченное должностное лицо Федеральной пробирной палаты/уполномоченное должностное лицо территориального органа Федеральной пробирной палаты)		(подпись)		(инициалы, фамилия)


(должность эксперта или специалиста, наименование привлеченной экспертной организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Отказ должностного лица контролируемого лица или его представителя по доверенности от подписания протокола отбора проб (образцов) (при наличии).


(контролируемое лицо или его представитель (для индивидуального предпринимателя)/контролируемое лицо или его представитель (для юридического лица)/должностное лицо аффинажной организации или его представитель)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими при отборе проб (образцов) (при наличии):
	.

Присутствующие лица:

(подпись)		(инициалы, фамилия)

(подпись)		(инициалы, фамилия)

С протоколом отбора проб (образцов) ознакомлен и копию получил

лично (на руки): ________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его

представителя (для индивидуального предпринимателя)/должностного

лица контролируемого лица или его представителя (для

юридического лица)/должностного лица аффинажной

организации или его представителя)

В случае отказа в получении копия протокола отбора проб (образцов) направлена "__" _______________ 202_ г. исх. N _____________ по адресу:

(адрес контролируемого лица и (или) электронные средства связи)

Приложение N 4. Требование о представлении документов (Форма) Приложение N 6. Протокол инструментального обследования (Форма)