Приложение № 11
к Инструкции об организации деятельности органов внутренних дел Российской Федерации по оформлению и выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание
Начальнику  

(органа внутренних дел по месту проживания)

ЗАЯВЛЕНИЕ 1
Прошу перерегистрировать меня и моих несовершеннолетних детей/моего усыновленного ребенка/ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство)/ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации мне было выдано в пределах 
квоты, установленной на 20
		 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
	
Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть)  
(дата и номер принятия решения, орган, принявший решение)

О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения,

фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол  
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места временного проживания, телефон  

7. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений	 и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя пункты 10 – 16 заполняются только в отношении несовершеннолетних лиц, имеющих индивидуальное разрешение на временное проживание.
8. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении)
Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы	

						

						

						
						
9. Место работы (учебы), занимаемая должность  

10. Вид и величина дохода за период, предшествующий регистрации
Вид дохода	Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от иной деятельности		
3	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5	Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)		

			

11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным за период с даты получения разрешения на временное проживание  
(если да, то сколько раз и когда)

12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами  
(если да,

то сколько раз и когда)

13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации  
(если да, то сколько раз и когда)
14. Не больны ли вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих

(если да, то каким именно)
15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой срок и в какое государство  
(да, нет)

Выезд	Въезд	
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	

							

Я предупрежден(а), что в перерегистрации мне может быть отказано либо имеющееся разрешение на временное проживание может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
“		”		20		 г.		
	(дата подачи заявления)			(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению “		”		20		 г.	
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(специальное звание)
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Решение:
Оформить перерегистрацию и произвести отметку в документе, удостоверяющем личность/ отказать в перерегистрации и направить заявление для аннулирования разрешения на временное проживание (ненужное зачеркнуть) в  
(ПВУ МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации)
Основаниями отказа в перерегистрации и аннулировании разрешения на временное проживание являются  
(результаты проверок по учетам органов внутренних дел,

сведения других заинтересованных органов)

(специальное звание)
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Начальник

(наименование органа внутренних дел)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		20		 г.	М.П.1	

Я,		с принятым решением	
ознакомлен	
“		”		20		 г.			
							(подпись)		
Внесены изменения в			
	(вид документа)		
серия		номер			
Дата внесения изменений “		”		20		 г.	
							
	(должность, специальное звание сотрудника)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		

1 Проставляется печать органа внутренних дел по месту временного проживания.