Приложение № 1
к Инструкции об организации деятельности органов внутренних дел Российской Федерации по оформлению и выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство
ЗАЯВЛЕНИЕ 1
О ВЫДАЧЕ вида на жительство

(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД))
Регистрационный номер  	
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство выдан	М.П.3	Место
для
фотографии	
Начальник					
	(наименование органа внутренних дел)				
									
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)				
“		”		20		г.	М.П.2		(35 х 45 мм)	
										
Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было выдано в пределах

квоты, установленной на 20
		 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
	
Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть)  
(дата и номер принятия решения, орган принявший решение)

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, 

причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения  

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.
3 Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол  
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность  
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание  
(указывается по желанию)
8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)  
(документ, подтверждающий 

указанные сведения)
9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

документ, подтверждающий нетрудоспособность)
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство Российской Федерации

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

11. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):
Отношение к
заявителю	Фамилия, имя,
отчество	Дата и место
рождения	Гражданство
(подданство)	Адрес места
проживания	Место работы,
учебы	

						

						

						

						

13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на временное проживание, включая учебу 1:
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы 	
приема	увольнения			

				

				

				
				
14.  Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления.
Вид дохода	Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1.	Доход по основному месту работы		
2.	Доход от иной деятельности		
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5.	Пенсии 2, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)		

			

15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)  
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления  
(если да, то сколько

раз и когда)
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным

(если да, то сколько раз и когда)

1 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
2 Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами  
(если да, то сколько

раз и когда)
19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации  
(если да, то сколько раз и когда)
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих  

(если да, то каким именно)
21. Сведения о ребенке, который вписывается в вид на жительство родителя/получающего самостоятельный вид на жительство (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)		

		

		
		
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)		

		
		
22. Адрес места временного проживания, телефон  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано либо выданный вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
	(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению “		”		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(специальное звание (если имеется))
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Начальник  
(наименование органа внутренних дел)

(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	М.П.1	

1 Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.