Приложение
к приказу Министерства культуры Российской Федерации
от 24.03.2022 № 377
ФОРМА
Директору Департамента
	,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
Малый Гнездиковский пер., 7/6, стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель:		
	(полное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999
№ 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 28, ст. 3493; 2021, № 27, ст. 5171) с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)	
		
	(сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом 
от 09.07.1999 № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 28, ст. 3493; 2021, № 27, ст. 5171) (при наличии)	
		
	(фирменное наименование юридического лица (при наличии)	

2. Данные документа, удостоверяющего
личность заявителя (для индивидуального предпринимателя):		
	(вид документа)	
						
	(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
				
	(кем выдан)		(код подразделения)	

3. ИНН заявителя:
Данные документа о присвоении ИНН
заявителю:														
	Серия			№										

	(дата выдачи)		(каким органом выдано)	
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)/номер записи об аккредитации филиала (представительства) иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц (НЗА):
															
Дата внесения записи о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей/аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц:
					г.	
5. Адрес в пределах места нахождения (для юридического лица, филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) или место жительства (для индивидуального предпринимателя) заявителя:
								
(Индекс)		(Субъект Российской Федерации)	

населенный пункт		

улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:
								
(Индекс)		(Субъект Российской Федерации)	

населенный пункт		
улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		

7. Контактный телефон
заявителя (включая код города):		, факс		

8. Электронная почта заявителя:		
Прошу провести процедуру периодического подтверждения соответствия 
лицензионным требованиям для выполнения работ по сохранению объектов культурного 
наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации на основании лицензии №
	от «		»				г.	
Уведомление о принятом решении прошу направить (отметить один из способов направления уведомления):
	на бумажном носителе по адресу, указанному в пункте 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	в форме электронного документа по адресу, указанному в пункте 8 настоящего заявления	
9. Прохождение лицензиатом оценки соответствия лицензионным требованиям в связи 
с его намерением выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий (нужное отметить):
	Не намерен	
	Намерен: 	

10. Перечень видов работ лицензионной деятельности (указываются наименования конкретных видов работ из Перечня работ, составляющих деятельность по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.04.2012 № 349 «О лицензировании деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 17, ст. 2018; 2017, № 43, ст. 6340), которые намерен осуществлять заявитель (указывается в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий):		

11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты заявителем государственной пошлины (указываются по усмотрению заявителя в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий):			
	(номер)	(дата)	
		
	(сумма уплаты госпошлины)	

12. Иные сведения		
13. По результатам внесения изменения в реестр лицензий прошу (в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий; нужное отметить):
	предоставить выписку из реестра лицензий	
	не предоставлять выписку из реестра лицензий	
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении
и прилагаемых к нему документах, подтверждаю	«		»		20		

(дата заполнения заявления)	

(должность руководителя,
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)		(подпись)	М.П.	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
полностью)	
14. Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации,
2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 1, ст. 58) на обработку представленных персональных данных
(для индивидуального предпринимателя)
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)		(подпись)