I. Сведения о заявителе

Полное наименование организации __________________________________

Сокращенное наименование организации _____________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИМНС │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Юридический адрес ________________________________________________

Фактический адрес_________________________________________________

Руководитель ______________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Свидетельство о государственной регистрации

от "_._" _______________ ._._._ серия ____________ N ____________

число, месяц (прописью), год

выдано ___________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство о

государственной регистрации)

Количество застрахованных лиц, работающих в организации, _________

_________ человек

Дата получения зарплаты __________________________________________

┌─┐

│ │ Является правопреемником

└─┘ юридического лица

1. _______________________________________________________________

(полное наименование, ИНН/КПП,

регистрационный номер в ПФР)

2. _______________________________________________________________

(полное наименование, ИНН/КПП, регистрационный номер в ПФР)

Копии учредительных и иных документов на _____ листах прилагаются.