Приложение № 1
к распоряжению Росгидромета
от 15.12.2021 № 328-р
Департамент Федеральной службы
по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды по

	федеральному округу

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОХРАННОЙ ЗОНЫ СТАЦИОНАРНОГО ПУНКТА НАБЛЮДЕНИЙ ЗА СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, 
ЕЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕМ

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование организации

государственной наблюдательной сети, организационно-правовая форма)
Адрес места нахождения

(с указанием индекса, почтового адреса)

ОГРН (ОГРНИП)

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, почтовый

адрес налогового органа)
В соответствии с п. 4 Положения об охранной зоне стационарных пунктов наблюдений
за состоянием окружающей среды, ее загрязнением, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 марта 2021 г. № 392, просит установить охранную зону стационарного пункта наблюдений
	,
(наименование и вид объекта, в связи с размещением которого устанавливается охранная зона)
расположенного  
(адрес или место расположения объекта)

на земельном участке с кадастровым/условным №  	,

на части акватории водного объекта
	.
(сведения о части акватории, на которой расположен объект)
Приложение:	1.	Сведения о границах охранной зоны, содержащие графическое
описание местоположения границ охранной зоны, перечень координат характерных точек этих границ в системе координат, установленной
для ведения Единого государственного реестра недвижимости
	
		на		л. в 1 экз.	
	2.	Копии правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих документов
на земельный участок, который находится в постоянном (бессрочном) пользовании организации наблюдательной сети, или на части акватории водного объекта, в границах которых расположен стационарный пункт
	
		наблюдений на		л. в 1 экз.	

					
(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи, ФИО)	

М.П.	«		»		20		года	
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: