Форма № 3
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ
		
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)	

«		»		20		г.	
Печать (при наличии печати)
АКТ №		
о несчастном случае на производстве
Код	3.01.	

1. Дата несчастного случая		
	(число, месяц, год)	

1.1. Время происшествия несчастного случая		Код 3.02.	
	(местного времени)	Код 3.03.	
1.2. Количество полных часов от начала работы			
	(часы)		
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший  
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
	ИНН	ОКВЭД	
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)	
3. Организация, направившая работника  
		ИНН	ОКВЭД	
			
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,	

идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:  

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
5.2. Пол (мужской, женский)		Код 3.05.	
5.3. Дата рождения		Код 3.06.	
5.4. Профессия (должность)		Код 3.14.	
5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай  
(число полных лет и месяцев)
5.6. Семейное положение  
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся

на иждивении пострадавшего)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай:

(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования,

описание места происшествия с указанием опасных факторов,

типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее)

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:		Код 3.08.	
	(с указанием индивидуального номера	

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
	ИНН	
(наименование, ИНН)	

(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)

6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:		

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
	;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»)
7. Описание обстоятельств несчастного случая:  

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

7.1. Вид происшествия		Код 1.	
	указывается вид (тип) несчастного случая	

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья:		Код МКБ	
	Код 3.01.	
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

(нет, да – указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:  

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)

8. Причины несчастного случая:		Основная	Код 2.	
	(указываются основная и сопутствующие	
	Сопутств.	Код 2.	
причины несчастного случая

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:  

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения,

явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта;

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,

указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:

(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
			
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу