Извещение о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (Форма N 1)

Форма N 1

См. данную форму в MS-Word.

ИЗВЕЩЕНИЕ

о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

Код

3.01.

1.		ИНН
	(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
		ОКВЭД
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
		Код 3.04.
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.

	(число пострадавших, в том числе погибших)

4.		Код 3.12
	(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),
		Код 3.14.
профессия (должность), дата рождения или возраст -

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.
	(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) -

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.
	(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7.
	(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

Приложение N 2. Формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве (Формы 1 - 11) Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 2, Форма Н-1)