Приложение № 5
к приказу ФНС России
от 11.04.2022 № ЕД-7-2/301@
ФОРМА
Федеральная налоговая служба
Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное фирменное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика)
в соответствии с частью 14 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ 
«О лицензировании отдельных видов деятельности» сообщает о прекращении
	,
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности)
осуществляемой на основании лицензии  
(регистрационный номер лицензии 
и дата предоставления лицензии)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной
форме:  	
(да/нет)
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)	
М.П. (при наличии)