Приложение 1
ОБРАЗЕЦ
Федеральный орган исполнительной
власти по интеллектуальной собственности
121858, Москва, Бережковская наб., 30, корп. 1
от		
	(наименование организации или
Ф.И.О. физического лица)	
адрес		
телефон		
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) выдать мне (нам) дубликат патента Российской Федерации (свидетельства Российской Федерации, авторского свидетельства СССР, свидетельства СССР, патента СССР) №		на изобретение (промышленный образец, полезную модель,

товарный знак, знак обслуживания, право пользования наименованием места происхождения товара)*.

* Указать необходимое.
Приложение:	1. документ, подтверждающий внесение платы по тарифу за выдачу

дубликата;
	2. копия документа, подтверждающего правопреемство или право на

наследование (при необходимости);
	3. доверенность.
Подпись		
Печать (при необходимости)
Дата