Приложение 1. Заявление

Федеральный орган исполнительной

власти по интеллектуальной

собственности

121858, Москва,

Бережковская наб., 30, корп. 1

от _____________________________

(наименование организации

или Ф.И.О. физического лица)

адрес __________________________

телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим) выдать мне (нам) дубликат патента Российской

Федерации (свидетельства Российской Федерации, авторского

свидетельства СССР, свидетельства СССР, патента СССР) N ________

на изобретение (промышленный образец, полезную модель, товарный

знак, знак обслуживания, право пользования наименованием места

происхождения товара) <*>.

Приложение: 1. документ, подтверждающий внесение платы по

тарифу за выдачу дубликата;

2. копия документа, подтверждающего правопреемство

или право на наследование (при необходимости);

3. доверенность.

Подпись

Печать (при необходимости)

Дата