Приложение № 3
к Правилам обращения с ломом
и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения
(форма)

(наименование организации)
Удостоверение №		

о взрывобезопасности лома и отходов		металлов	
	(черных либо цветных)		

«		»		20		г.	
1. Получатель лома и отходов металлов  

2. Вид лома и отходов		металлов		
	(черных либо цветных)			

масса		тонн	

вагон (автомобиль) №		накладная №		
Указанные лом и отходы  
(черных либо цветных)
металлов являются взрывобезопасными и могут быть допущены к использованию в качестве металлической шихты.
Ответственный представитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)