3.1. Заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным**

3.1 Заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным**

Заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным** - это основа терапии для таких форм ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител, как: ОВИН, агаммаглобулинемии, гипер-IgM синдром с преимущественной недостаточностью синтеза антител. При развитии тяжелых и/или рецидивирующих инфекций, вопрос о назначении данной терапии может быть рассмотрен и при других формах ПИД с преимущественной недостаточностью антител. [3]

Плацебо-контролируемые исследования препаратов иммуноглобулина человека нормального** для заместительной терапии у пациентов с ПИД признаны невозможными по этическим соображениям, и не проводятся. [55] Поэтому УДД (уровень достоверности доказательств) и УРР (уровень убедительности рекомендаций) для данного вида терапии низкие. [56]

- Рекомендуется проводить регулярное введение иммуноглобулина человека нормального** с целью заместительной терапии сразу после постановки диагноза пациентам с:

- агаммаглобулинемией;

- ОВИН;

- гипер-IgM синдром с преимущественной недостаточностью синтеза антител. [57 - 62]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Препараты иммуноглобулина человека нормально** не являются дженериками, но процесс производства препаратов иммуноглобулинов человека нормального** строго регламентирован (Приложение А3.5). [55, 63 - 66]

Они сравнимы по своей эффективности, однако имеют различия, обусловленные процессом производства (разные популяции доноров, распределение подклассов IgG, уровень IgA, стабилизаторы, уровень pH, вирусбезопасность и другие характеристики). Для достижения наилучшего результата лечения препарат иммуноглобулина человека нормального** следует подбирать, исходя из индивидуальных особенностей пациента. [60, 67 - 69]

По способу введения препараты иммуноглобулина человека нормального** разделяются на подкожные формы (ПКИГ**) и препараты для внутривенного введения (ВВИГ**). Рекомендуемая ВВИГ** составляет 0,4 - 0,8 г/кг (грамм/килограмм) массы тела 1 раз в 3 - 4 недели. [3, 57, 58, 60, 68, 70, 71] Рекомендуемая суммарная доза ПКИГ** на 1 месяц составляет 0,4 - 0,8 г/кг массы тела (в случаях наличия коэффициента перевода, рассчитывается в соответствии с инструкцией). Суммарная доза разделяется на несколько подкожных инъекций, которые должны быть выполнены с равными промежутками в течение месяца. Введение препаратов ПКИГ** может осуществляться методом rapid push и с помощью специального устройства для введения препарата (помпы). [71]

Доза иммуноглобулина человека нормального** и кратность введения должны подбираться индивидуально для каждого пациента с учетом сопутствующей патологии (наличия бронхоэктазов, диареи с потерей белка и др.), метаболических особенностей, наличия/отсутствия обострения инфекционного процесса и др. Целевое значение претрансфузионного IgG не ниже 7 г\л. Назначение препаратов в более высоких дозах (0,6 - 0,8 г/кг массы тела) рекомендовано при инициации терапии, после перерывов в заместительной терапии более 3-х месяцев (терапия насыщения), а также во время клинически значимых инфекционных эпизодов и/или осложнений, приводящих к потере белка (энтеропатия, нефротический синдром). При наличии сопутствующей патологии (при иммунных цитопениях) возможно проведение высокодозной терапии иммуноглобулином человека нормальным**, в соответствие с клиническими рекомендациями для данной нозологической формы. [71, 72]

- Рекомендуется назначать введение иммуноглобулина человека нормального** с целью заместительной терапии при наличии тяжелых рецидивирующих инфекционных процессов (неконтролируемых с помощью рациональной антибиотикотерапии) и/или аутоиммунных проявлений пациентам с:

- Дефицитом специфических антител при нормальном уровне иммуноглобулинов и нормальном количестве B-лимфоцитов в дозе 0,4 г/кг массы тела 1 раз в 4 недели (взрослые и дети); [73 - 75]

- Транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемией в дозе 0,4 г/кг массы тела ежемесячно (дети), как правило 2 - 3 месяца; [76, 77]

- Дефицитом подклассов IgG (с/или без дефицита IgA) в дозе 0,4 г/кг массы тела 1 раз в 4 недели (взрослые и дети). [78 - 82]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: продолжительность заместительной терапии определяется исходя из клинической ситуации. [73 - 80, 82]

- Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител, получающим заместительную терапию иммуноглобулином человека нормальным**, рекомендуется подбирать дозу препарата таким образом, чтобы претрансфузионный уровень IgG составлял > 7 г/л для достижения контроля над инфекционными заболеваниями. [83]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Для всех пациентов, получающих заместительную терапию иммуноглобулином человека нормальным**, рекомендуется выбирать препарат с учетом индивидуальной переносимости для снижения риска развития нежелательных явлений на фоне заместительной терапии. [84]