Приложение N 2. Справка об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом (Форма)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД ________

Адрес

Код организации по

ОКПО _____

Лицензия

Медицинская документация

Форма N ______

Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 4 мая 2022 г. N 303н

Справка

об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

2. Число, месяц и год рождения ______________________________________________

3. Место жительства (пребывания) ___________________________________________

Субъект Российской Федерации ________ район ______ город __________ населенный пункт _______ улица _______ дом ________ корпус ______ квартира ___

4. Заключение: выявлено отсутствие заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом.

5. Фамилия имя, отчество (при наличии), подпись врача-психиатра-нарколога, принимавшего непосредственное участие в медицинском обследовании __________

Дата проведения медицинского обследования "__" ________ 20__ г.

М.П.

М.П.