Приложение № 1
к письму Фонда социального страхования Российской Федерации
от 24.03.2003 № 02-10/05-1795
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
В  
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ 1

1.	Сведения о заявителе

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
2.	Адрес
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
3. 2	вид специального налогового режима  

4.	Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица
Регистрационный номер (ОГРН)														

5. 3	Серия		Номер паспорта		
кем и когда выдан  

6. 3	Документ, подтверждающий занятие частной практикой:
Наименование документа  

Наименование органа, выдавшего документ  

№ документа  	

дата выдачи  	

7.	ИНН											

8. 4	Регистрационный номер страхователя											

Код подчиненности						

1 В названии указывается: для работодателей - "об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности"; для лиц, уплачивающих страховые взносы за себя, - "о добровольном вступлении в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
2 Заполняется работодателями.
3 Заполняется лицами, уплачивающими страховые взносы за себя.
4 При наличии.

В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. № 190-ФЗ "Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан", Правилами добровольной уплаты в Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными категориями страхователей страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2003 г. № 144, обязуюсь уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности/на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством за себя (нужное подчеркнуть).
5 Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.
Гл. бухгалтер				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

6 Подпись заявителя	

5 Для юридических лиц.
6 Для физических лиц.