Приложение
к Письму ФСС РФ
от 04.03.2003 № 02-10/07-1350
Примерная форма
Руководителю  
(наименование исполнительного органа Фонда)
Заявление
Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер											
В соответствии с “Положением о частичном финансировании в 2003 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников за счет страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 7 февраля 2003 года № 82, прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в 2003 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний согласно представленному плану финансирования в размере  		руб.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в  
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
1.	Перечень предупредительных мер на 2003 год по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя, частично финансируемых за счет страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.
2.	План частичного финансирования в 2003 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя.
3.	и так далее…
Руководитель
					
(наименование страхователя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		2003 год	
М.П.
Заявление принял						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп исполнительного органа Фонда,
который принял заявление