Приложение 
к разрешению на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты
(форма)
ПЕРЕЧЕНЬ И МАССА
загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу в водные объекты
в  
(наименование водного объекта)
по выпуску №  	,
(местоположение)
утвержденный расход сточных вод, м3/час  

№ п/п	Наименование загрязняющего вещества	Допустимая концентрация загрязняющего вещества
на выпуске сточных
и (или) дренажных вод в пределах норматива допустимого сброса, мг/дм3	Разрешенный сброс
загрязняющего вещества
в пределах норматива 
допустимого сброса, т/год	Допустимая концентрация загрязняющего вещества
на выпуске сточных
и (или) дренажных вод в пределах временно разрешенного сброса, мг/дм3	Разрешенный сброс
загрязняющего вещества
в пределах временно
разрешенного сброса, т/год	
			т/год
(на период действия разрешения на временные сбросы)	с разбивкой
по кварталам, т		т/год
(на период действия разрешения на временные сбросы)	с разбивкой
по кварталам, т	

																

Начальник отдела				
	(подпись)		(ф.и.о)	

Ответственный исполнитель				
	(подпись)		(ф.и.о)