Приложение № 2
к Правилам выдачи разрешения на временные сбросы
(форма)
РАЗРЕШЕНИЕ
на временные сбросы загрязняющих веществ
(за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты
Разрешение от		№		
Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,
организационно-правовая форма, ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на  окружающую  среду,
в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона  «Об охране окружающей среды»  

Разрешается осуществлять временный сброс загрязняющих веществ в составе сточных
и (или) дренажных вод:
по выпускам №		в период с		по		.	
			(дата)		(дата)		
Сведения о ранее выданных разрешениях на временные сбросы загрязняющих веществ
(за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты (в случае продления разрешения):
разрешение от		№		с указанием разрешенного периода	
временного сброса загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод

по выпускам №		в период с		по		.	
			(дата)		(дата)		
Перечень загрязняющих веществ и масса временно разрешенных сбросов по каждому

из	(		штук) выпусков сточных вод на каждый из этапов реализации плана мероприятий	
по охране окружающей среды с указанием календарной даты начала и окончания этапа указаны 

в приложении (на		листах) к настоящему разрешению, которое является неотъемлемой	
частью разрешения.
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)