Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 04.02.2022 № 69
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от продолжения аттестуемой деятельности в период
действия аттестации
Аттестованное лицо  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
(вид документа)
Выдан	«		»		г.		
						(кем выдан)	
проживающий:  
(адрес места жительства)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):  

телефон:		, электронная почта:		
дата и номер реестровой записи в реестре лиц, аттестованных на право проектирования средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, которые введены в эксплуатацию:

причина отказа аттестованного лица от продолжения аттестуемой деятельности в период действия аттестации  

«		»		г.				
					(подпись)		(расшифровка подписи)