Приложение N 3. Отчет о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта (ежемесячно, годовая)

Приложение N 3

к типовой форме соглашения

о предоставлении иного межбюджетного

трансферта из бюджета Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

бюджету территориального фонда

обязательного медицинского страхования

субъекта Российской Федерации

и г. Байконура на дополнительное

финансовое обеспечение медицинской

помощи, оказанной лицам, застрахованным

по обязательному медицинскому

страхованию, в том числе с заболеванием

и (или) подозрением на заболевание новой

коронавирусной инфекцией (COVID-19),

в рамках реализации территориальных

программ обязательного медицинского

страхования в 2021 - 2022 годах,

утвержденной приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 4 мая 2022 г. N 43н

ОТЧЕТ

о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта

на "__" __________ 20__ г.

		Коды
	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур)	по ОКТМО
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования	по Сводному реестру
Наименование межбюджетного трансферта	НР
Периодичность: ежемесячно, годовая

Наименование результата предоставления межбюджетного трансферта	Единица измерения		Плановое значение	Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)	Отклонение от планового значения
	наименование	код по ОКЕИ	Плановое значение	Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)	в абсолютных величинах	в процентах
1	2	3	4	5	6	7
Количество оплаченных в 2022 году случаев оказания в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения

Руководитель
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель
Исполнитель	(должность)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(телефон)
"__" ____________ 20__ г.