Приложение 12
к Правилам по охране труда
при работах на радиорелейных
линиях связи
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
на производство работ
на антенно-мачтовых и фидерных сооружениях
Министерство Российской Федерации
по связи и информатизации	Наряд действителен на
один рабочий день	

(наименование предприятия)
НАРЯД-ДОПУСК №  

на производство работ на антенно-мачтовых
и фидерных сооружениях
Производителю работ  
(фамилия, инициалы, группа)

с бригадой в составе		чел.		
			(фамилия, инициалы, группа)	
поручается выполнять следующее  

(место, содержание и объект работ)
Начало работ по наряду		час.		мин.		дня		мес.	200		г.	

Окончание работ по наряду		час.		мин.		дня		мес.	200		г.	
Ответственный руководитель работ (допускающий)  

(фамилия, инициалы, группа)
А. В генераторном зале:		Условия производства работ	
			
Отключить			Отключены		
	(указать, какие разъединители,			(указать, какие разъединители,	
			
выключатели, передатчики, вводы антенн		выключатели, передатчики, вводы антенн	
			
и т.п.)		и т.п.)	
			
Отключить питание СОМ и вывесить плакаты		Отключено питание СОМ и вывешены плакаты	

Установить заземления			Установлены заземления		
			
(указать точно где)		(указать точно где и № заземлен.)	
Вывесить плакаты			Вывешены плакаты		
			
Необходимые меры безопасности в залах передатчиков приняты, допуск на место производства работ разрешается  
(подпись)
Ответственный руководитель работ (допускающий)  
(подпись)
Б. На месте работ:			
			
Проверить отсутствие напряжения и установить		Установлены заземления		
заземления				
		(указать точно где и № заземления)	
			
(указать точно где)			
Проверить подъемные устройства		Проверены подъемные устройства	
			
(указать какие)		(указать какие)	
Остаются под напряжением  

(соседние фидеры антенн)
Наряд выдан “		”		200		г.		
							(подпись)	
Рабочее место, условия работы, исправность инструмента и предохранительные средства проверены, бригада проинструктирована, необходимые меры безопасности приняты, к работе допущены
	час.		мин.		дня		мес.		200		г.	
Ответственный руководитель работ (допускающий)  
(подпись)
Производитель работ  
(подпись)
Работа окончена		час.		мин.		дня		мес.	200		г.	
Персонал выведен, материалы и инструмент убраны, плакаты и заземления №  		сняты.

Наряд закрыт.
Производитель работ  
(подпись)
Ответственный руководитель работ (допускающий)  
(подпись)
Старший дежурный смены  
(подпись)
Наряд проверен  
(написать, какие замечания, дата и подпись

контролирующего лица или выдавшего наряд)
(исправления в тексте наряда или перечеркивания не допускаются).