Приложение № 4
к Правилам применения обязательных требований в отношении отдельных колесных транспортных средств
и проведения оценки их соответствия
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 31.05.2023 № 891)
(форма)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об оценке единичного транспортного средства
№		
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
МАРКА  

КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ  

ТИП  

БАЗОВОЕ ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (ШАССИ)

(только при использовании базового транспортного средства (шасси) другого изготовителя)
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР (VIN)

ГОД ПРОИЗВОДСТВА

КАТЕГОРИЯ

ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС

ЗАЯВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС

ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС

СБОРОЧНЫЙ ЗАВОД И ЕГО АДРЕС

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Колесная формула (ведущие колеса)

Схема компоновки транспортного средства

Тип кузова (количество дверей)

(только для транспортных средств категории M1)
Исполнение загрузочного пространства

(только для транспортных средств категорий N и О)
Назначение  
(только для специальных и специализированных транспортных средств)
Количество мест для сидения

(только для транспортных средств категории M и L, для транспортных средств категории М1 –
с распределением по рядам)
Пассажировместимость

(только для транспортных средств категорий M2 и М3)
Общий объем багажных отделений  
(только для транспортных средств категории M3 класса III)
Кабина  
(только для транспортных средств категории N)
Рама  
(только для транспортных средств категории L)
Габаритные размеры, мм:
длина  

ширина  

высота  
(для контейнеровозов – погрузочная, максимальная допустимая)
База, мм  

Колея передних (задних) колес, м  

Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг  

Технически допустимая максимальная масса транспортного средства,
кг  

Описание гибридного транспортного средства:
предусмотрена или не предусмотрена подзарядка от внешнего источника; предусмотренные режимы работы (перечислить): только двигатель внутреннего сгорания, только электродвигатель, совмещенный (краткое описание этого режима работы)
Двигатель внутреннего сгорания  	:
(тип)
количество и расположение цилиндров  

рабочий объем цилиндров, см3  

максимальная мощность, кВт (мин.-1)  

топливо  

Система питания  
(тип)
Система зажигания  
(тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов  

Электродвигатель электромобиля

(марка, тип, постоянного или переменного тока, в случае переменного тока – синхронный или асинхронный, количество фаз)
Рабочее напряжение, В  

Максимальная 30-минутная мощность, кВт:  

Устройство накопления энергии (только для электромобилей и гибридных
транспортных средств)  
(батарея, конденсатор, маховик/генератор)
Трансмиссия  
(тип и описание схемы трансмиссии)
Электромашина  
(тип, описание каждой электромашины: основная функция (двигатель или генератор), постоянного или переменного тока, в случае переменного тока – синхронный
или асинхронный, количество фаз)
Рабочее напряжение, В  

Максимальная 30-минутная мощность, кВт  

Сцепление  
(тип)
Коробка передач  
(тип)
Подвеска:
передняя  
(описание)
задняя  
(описание)
Рулевое управление  
(описание)
Тормозные системы:
рабочая  
(описание)
запасная  
(описание)
стояночная  
(описание)
Шины:
обозначение размера  

Оборудование транспортного средства  

соответствует требованиям Правил применения обязательных требований
в отношении отдельных колесных транспортных средств и проведения оценки
их соответствия, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 мая 2022 г. № 855 «Об утверждении Правил применения обязательных требований в отношении отдельных колесных транспортных средств и проведения оценки их соответствия».
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (возможность использования
на дорогах общего пользования без ограничений или с ограничениями
из-за превышения нормативов по габаритам и осевым массам, возможность использования в качестве маршрутного транспортного средства).
Дата оформления	«		»		20		г.	

Руководитель экспертной
организации (его заместитель)				
	(подпись)		(ф.и.о. (при наличии)