Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

- При переломах проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза для обеспечения консолидации перелома в обычные сроки (или стабильности при эндопротезировании), снижения смертности и профилактики повторных переломов независимо от пола спустя 1 - 2 мес. после операции и только на фоне базисной терапии остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол/альфакальцидол + кальция карбонат/остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10 - 20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5 - 1,0 мкг в сутки), проводимой с первых дней после травмы, рекомендуются антирезорбтивные препараты (бифосфонаты и #деносумаб** 60 мкг) [86, 108, 109, 110, 112, 113, 267, 268, 269].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, осложняющих остеопороз, необходимо учитывать возможность значительного усиления резорбции, обусловленной как самой травмой, так и наличием металлоконструкции, что становится причиной потери прилежащей к ней костной ткани [80], задерживает формирование костной мозоли в обычные сроки, может стать причиной формирования ложного сустава, развития асептического некроза головки бедренной кости, асептической нестабильности имплантата [114] и даже его перелома [108]. Использование антирезорбтивных препаратов (бифосфонатов и #деносумаба**) предотвращает потерю костной ткани, прилежащей к имплантату [108, 114, 115]. Применение бифосфонатов у пациентов с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости имеет наибольшую доказательную базу.

В рандомизированных исследованиях показано отсутствие неблагоприятного влияния бифосфонатов на консолидацию перелома [109], тем не менее, многие врачи травматологи-ортопеды не решаются назначать их пациентам с низкоэнергетическими переломом шейки бедренной кости до выписки из стационара [116, 117], хотя их назначение в стационаре повышает приверженность лечению.

В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бифосфонатов, как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [118 - 121]. Однако четкой причинной связи этих осложнений с приемом бифосфонатов не установлено [122 - 124]. Эпидемиологические исследования показали, что риск получить перестроечный перелом бедренной кости на фоне приема бифосфоната гораздо меньше, чем получить перелом этой локализации без лечения, - соответственно 1/1000 в год против 15/1000 в год [124].

- #Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (1 раз в год, 5 мг), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бифосфонатов для пациентов с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости [109, 125, 126, 268, 269].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: показано, что #золедроновая кислота** 5 мг у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости после операции остеосинтеза или эндопротезирования снижает риск повторных переломов на 35%, а смертности - на 28%, причем результат не зависит от исходной величины дефицита МПК [125, 126].

В эксперименте на животных [127] установлено, что оптимальным сроком для введения #золедроновой# кислоты** являются первые 2 недели после перелома: образуется более прочная и с лучшими механическими свойствами костная мозоль. Однако у людей, в отличие от животных, сроки введения препарата после операции отодвигаются из-за сопутствующих заболеваний [128] или гипокальциемии, которая часто встречается при остеопорозе. В этой связи лечение бифосфонатами рекомендуется начинать спустя 1 - 2 мес. после перелома проксимального отдела бедренной кости и только на фоне приема препаратов кальция/остеогенона и #колекальциферола**/#альфакальцидола**.

- #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве антирезорбтивного препарата для лечения остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется независимо от пола, ввиду особенностей фармакокинетики, пациентам с выраженной потерей кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), с компрометированной функцией почек и пациентам с патологическим переломом, который произошел на фоне проводимого в течение года лечения остеопороза бифосфонатами. #деносумаб** следует использовать только в сочетании с базисной терапией (кальция карбонат + колекальциферол/альфакальцидол + кальция карбонат/остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10 - 20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5 - 1,0 мкг в сутки) [86, 111 - 113, 129, 258, 267].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: при переломах проксимального отдела бедренной кости, осложняющих остеопороз, в качестве препарата первой линии наряду с #золедроновой кислотой 5 мг используется #деносумаб** 60 мкг, который обеспечивает больший прирост МПК, чем бифосфонаты [110, 111], в том числе и за счет увеличения массы кортикальной кости и снижения ее порозности [112, 113, 258].

В сравнительном исследовании использования #деносумаба** и #золедроновой кислоты** [130] отмечено, что на фоне приема #деносумаба** прирост МПК оказался достоверно больше во всех исследуемых сегментах скелета - позвоночнике, шейке бедренной кости, лучевой кости. Что касается нежелательных явлений (НЯ), то в этом сравнительном исследовании было зафиксировано 3 случая, соответствовавших определению атипичного перелома бедра (2 и 1 случай при использовании #деносумаба** и #золедроновой кислоты**, соответственно); случаев остеонекроза челюсти, гипокальциемии и замедления заживления переломов не было. Безопасность влияния приема #деносумаба** показана и другими исследованиями [131]. Отсутствие его негативного влияния на консолидацию вневертебральных переломов, включая и перелом проксимального отдела бедренной кости, показано в исследовании FREEDOM [129].

#деносумаб** является препаратом выбора лечения остеопороза и перелома на его фоне в тех случаях, когда перелом происходит на фоне уже проводимой в течение года терапии бифосфонатами. Это связано с тем, что часть пациентов с остеопорозом [58] не отвечает на терапию бифосфонатами из-за генетического полиморфизма в интроне 1 гена фарнезилпирофосфатсинтазы (FDPS), являющегося молекулярной мишенью аминобифосфонатов в остеокластах [132].

- #Терипаратид** 20 мкг в день в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется при чрезвертельных переломах. Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол/альфакальцидол + кальция карбонат/остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10 - 20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5 - 1,0 мкг в сутки) [86, 134 - 135, 164, 267].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

- #Терипаратид** 20 мкг в сутки в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется при удлинении срока консолидации патологических чрезвертельных переломов (нет признаков сращения от 6 до 12 мес. после операции), рентгенологических или клинических признаках нестабильности металлоконструкции (длительность лечения для сращения перелома до 6 мес.). Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией лечения переломов на фоне остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол/альфакальцидол + кальция карбонат/остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10 - 20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5 - 1,0 мкг в сутки [86, 133, 135, 137, 267].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: #Терипаратид** относится к препаратам, стимулирующим процесс костеобразования [136]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 158 пациентов с переломами шейки бедренной кости [137] спустя 12 мес. не выявлено различий в сравниваемых группах: #терипаратид** не уменьшал по сравнению с плацебо болевой синдром, не снижал риск повторных операций, не изменял сроки рентгенологического сращения перелома.

При межвертельных переломах (препарат назначался спустя 2 нед. после перелома) в рандомизированном сравнительном исследовании отмечено преимущество #терипаратида** над ризедроновой кислотой по функциональным результатам и степени снижения боли. Однако при анализе рентгенограмм убедительных данных преимущества #терипаратида** по влиянию на консолидацию не выявлено [138]. В то же время есть данные, что лечение #терипаратидом** снижает риск невертебральных переломов [139] и оказывает положительное влияние на толщину и качество кортикальной кости при выраженном остеолизе прилежащей к эндопротезу кости [133]. Дополнение комбинации препаратов и препаратов кальция #терипаратидом** (сравнительное исследование) выявило достоверное сокращение, по сравнению с группой получавшей только препараты кальция и #колекальциферол**, срока консолидации межвертельных переломов, причем эффективность #терипаратида** в этой комбинации недостоверно увеличивается, если до перелома лечение остеопороза проводилось алендроновой кислотой** [134]. Что касается выраженности боли и функциональной активности, то преимущество назначения #терипаратида** отмечено спустя 3 и 6 месяцев с момента операции. Спустя 9 и 12 месяцев различия между группами отсутствовали. Отмечено положительное влияние #терипаратида** на срок консолидации перелома и риск такого осложнения, как нестабильность металлоконструкции, в случае его назначения с первых дней при межвертельных переломах и DHS-остеосинтезе [135]. Назначение #терипаратида** 20 мкг пациентам с остеопорозом, у которых наблюдается расшатывание бесцементного эндопротеза, может быть полезным адъювантом для восстановления костной ткани [133].

Не доказаны возможность и безопасность использования при переломах проксимального отдела бедренной кости анаболических стероидов [141, 142], белковых добавок и поливитаминов в комбинации с микроэлементами [143].