5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Для персонализации дозы препаратов базисной терапии остеопороза (кальция карбонат + колекальциферол / альфакальцидол + кальция карбонат / остеогенон либо кальция карбонат (биологически активная добавка) в комбинации с #колекальциферолом** 10 - 20 мкг в сутки или #альфакальцидолом** 0,5 - 1,0 мкг в сутки) и предупреждения осложнений при лечении патологических переломов рекомендуется осуществлять мониторинг уровня кальция крови и при необходимости суточной мочи на протяжении всего периода лечения [77, 86, 53, 60, 107, 267].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

- При достижении консолидации патологического перелома, независимо от его локализации, для предупреждения повторных переломов рекомендуется лечение остеопороза продолжать с учетом существующих Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза или направить под наблюдением гериатра, терапевта или другого специалиста, который занимается лечением остеопороза [77].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- После консолидации перелома проксимального отдела плечевой кости рекомендуется, не прекращая лечения препаратами базисной терапии остеопороза (дозы препаратов в зависимости от исходного уровня кальция крови представлены в табл. 3), направить пациента к специалисту для назначения лечения остеопороза с целью профилактики повторных переломов [128, 163].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: нет достоверных сведений о том, что антирезорбтивные препараты (бифосфонаты и #деносумаб**) или препараты, стимулирующие костеобразование (паратиреоидные гормоны и их аналоги - #терипаратид**), рекомендуемые для лечения остеопороза, нормализуют срок сращения переломов проксимального отдела плечевой кости. Так назначение #терипаратида** [164] сразу после перелома проксимального отдела плечевой кости не сокращало срок консолидации перелома, а назначение бифосфонатов в ранние сроки после травмы при переломах проксимального отдела плечевой кости [165] даже увеличивало риск несращения. В то же время применение препаратов после консолидации перелома плечевой кости оправдано, так как в многоцентровых исследованиях, касающихся применения антирезорбтивных препаратов (бифосфонаты и #деносумаб**) для лечения остеопороза [128, 163], отмечается, что их назначение снижает риск внепозвоночных переломов, в том числе и переломов проксимального отдела плечевой кости.

- Для оценки "ответа" на проводимую антирезорбтивную (бифосфонаты и #деносумаб**) или стимулирующую костеобразование (#терипаратид**) терапию остеопороза, осложненного патологическими переломами, рекомендуется повторно, через 3 мес. от начала этой терапии, оценить маркеры резорбции (исследование уровня дезоксипиридинолина в моче или исследование уровня бета-изомеризованного C-концевого телопептида коллагена 1 типа (CrossLaps) в крови) и костеобразования (исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови или исследование уровня остеокальцина в крови) [54, 58, 59, 140].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: маркеры ремоделирования после травмы и в период консолидации перелома могут быть изменены разнонаправленно, что зависит от характера самого перелома, исходных особенностей нарушения ремоделирования костной ткани при остеопорозе, тем не менее их оценка при назначении препаратов, влияющих на резорбцию (бифосфонаты и #деносумаб**) или костеобразование (#терипаратид**), может быть полезной для пациента [140].

- Для лиц пожилого и старческого возраста с сохраненной автономностью рекомендовано с целью профилактики падений проведение групповых и индивидуальных образовательных программ под наблюдением врача гериатра или любого другого специалиста поликлиники по месту жительства [256].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: лицам пожилого и старческого возраста для профилактики падений как возможной причины повторного патологического перелома необходимо не только лечение остеопороза, но и регулярная ходьба, систематические упражнения для улучшения состояния мышц туловища и координации движений, которые пациент начал выполнять, находясь после перелома в стационаре. Эти мероприятия позволят вернуться к физической активности, которую пациент имел до перелома. Особое значение имеет организация правильного и сбалансированного питания, учитывая, что патологические переломы нередко развиваются на фоне вторичного остеопороза, причиной которого может быть сахарный диабет второго типа или патология желудочно-кишечного тракта. Профилактика повторного перелома включает и организацию безопасного быта [253, 256].

Диспансерное наблюдение пациентов с синдромом старческой астении с высоким риском падений и повторных переломов проводит врач-гериатр в соответствии с индивидуальным планом ведения пациента, что представлено в Федеральных клинических рекомендациях по профилактике падений "Профилактика падений у лиц пожилого и старческого возраста" [256].

Пациенты с высоким риском падений без старческой астении или с преастенией наблюдаются врачом-участковым терапевтом в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации. Во время контрольных визитов оценивается эффективность проводимых мероприятий и их коррекция.