Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости

Несмотря на то, что низкоэнергетические переломы проксимального отдела плечевой кости при остеопорозе встречаются часто, до сих пор отсутствует единый протокол лечения [144 - 146], направленный на восстановление целостности сегмента и утраченной пациентом функции в сроки, характерные для здоровой кости [147]. Есть данные [41, 36, 37, 38, 67, 148 - 151], что стабильные переломы, а это 80 - 85% случаев, поддаются консервативному лечению, которое является оптимальным для пожилых пациентов [42]. На хороший результат консервативного лечения можно рассчитывать и при переломах со смещением, если после закрытой репозиции удается добиться прочного контакта отломков [152 - 154].

- При стабильных патологических переломах проксимального отдела плечевой кости (вколоченные, изолированные переломы большого бугорка без смещения или с минимальным смещением - у пожилых до 10 мм, у молодых до 5 мм) или переломах с небольшим числом фрагментов рекомендуется консервативное лечение, основой которого является купирование болевого синдрома в максимально ранние сроки после травмы, что достигается функциональной иммобилизацией и ранней функциональной нагрузкой [155, 156, 157].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: основой стратегии консервативного лечения является купирование болевого синдрома, ограничение активности и фиксация с постепенной мобилизацией [155, 158, 159, 160].

Одним из методов фиксации при переломах хирургической шейки плечевой кости является ортезирование. Современные ортезы построены по модульному принципу, что дает возможность осуществлять индивидуальный подбор изделия с учетом анатомических особенностей и тактики ведения пациента. В ортезах смоделированы все необходимые решения для репозиции и фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости на фоне остеопороза (табл. 4). Однако использование брейсов при переломе проксимального отдела плечевой кости не всегда позволяет нейтрализовать все деформации (слишком много разнонаправленных сил) [147].

Стандартная косыночная повязка при стабильном переломе обеспечивает достаточную иммобилизацию [161] и небольшую дистракцию за счет сил гравитации, что уменьшает болевой синдром [162].

- При переломах проксимального отдела плечевой кости не рекомендуется применение гипсовых повязок (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шин (отводящая ЦИТО), скелетного вытяжения за локтевой отросток, так как они плохо переносятся пациентами [162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: повязки с утяжелением (Hanging arm cast) хуже переносятся пациентами; кроме того, за счет чрезмерной дистракции может сформироваться ложный сустав [148, 158]. Плохо переносятся пожилыми пациентами применявшиеся ранее гипсовые повязки (Турнера, Дезо, торакобрахиальная), шины (отводящая ЦИТО или другие отводящие ортезы), скелетное вытяжение за локтевой отросток [147, 162].

- В том случае, если при удовлетворительном стоянии обломков, перелом проксимального отдела плечевой кости не срастается в обычные сроки, рекомендуется, не прекращая лечения базисными препаратами, повторно выполнить исследование уровня общего кальция в крови и уровня кальция в моче для коррекции дозы этих препаратов и оценить маркеры ремоделирования (как костеобразования - определение активности щелочной фосфатазы в крови и/или исследование уровня остеокальцина в крови, так и резорбции - исследование уровня дезоксипиридинолина в моче и/или исследование уровня бета-изомеризованного C-концевого телопептида коллагена 1 типа (CrossLaps) для дополнительного назначения антирезорбтивных (бифосфонатов и #деносумаба**) или стимулирующих костеобразование (#терипаратид**) препаратов патогенетической терапии остеопороза [59, 107, 128, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: в настоящее время сведений об использовании антирезорбтивных препаратов (бифосфонатов и #деносумаба**) или препаратов, стимулирующих костеобразование (#терипаратид**) при замедленной консолидации переломов плечевой кости или ложных суставов нет, но есть доказательства, что эти препараты влияют позитивно на нарушенное ремоделирование при остеопорозе, поэтому их использование в случаях нарушенной консолидации может быть целесообразным [128, 163, 164].