Приложение
к Порядку аттестации экспертов, привлекаемых Федеральной службой
по надзору в сфере природопользования (ее территориальными органами)
к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)
(форма)
Заявление об аттестации

(наименование территориального

органа Росприроднадзора)
1. Фамилия, имя и отчество (если имеется)

2. Место жительства:

3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения):

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

5. Основное место работы

6. Идентификационный номер налогоплательщика:

7. Области экспертиз и соответствующие им виды экспертиз, для проведения которых Росприроднадзору (его территориальным органам) требуется привлечение экспертов, в соответствии с пунктом 2 Порядка аттестации экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования (ее территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), утвержденного приказом Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 14.03.2022 № 157:

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения реестра экспертов Росприроднадзора, опубликования моих персональных данных в реестре экспертов Росприроднадзора, согласен.
9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
10. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить:
на бумажном носителе по месту жительства
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (если имеется)
(нужное подчеркнуть)
Приложения:

Подпись заявителя		фамилия, инициалы		
Дата составления