Приложение. Заявление об аттестации (форма)

Заявление об аттестации

________________________________

(наименование территориального

________________________________

органа Росприроднадзора)

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется)

_______________________________________________________________________

2. Место жительства:

___________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата

выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения):

___________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

___________________________________________________________________________

5. Основное место работы

___________________________________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика:

___________________________________________________________________________

7. Области экспертиз и соответствующие им виды экспертиз, для

проведения которых Росприроднадзору (его территориальным органам) требуется

привлечение экспертов, в соответствии с пунктом 2 Порядка аттестации

экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере

природопользования (ее территориальными органами) к осуществлению

экспертизы в целях государственного контроля (надзора), утвержденного

приказом Федеральной службы по надзору в сфере природопользования

от 14.03.2022 N 157:

___________________________________________________________________________

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для

проведения аттестации, ведения реестра экспертов Росприроднадзора,

опубликования моих персональных данных в реестре экспертов

Росприроднадзора, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

10. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить:

на бумажном носителе по месту жительства

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в

настоящем заявлении (если имеется)

(нужное подчеркнуть)

Приложения:

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ____________________ фамилия, инициалы __________________

Дата составления _______________