оборотная сторона

ХАРАКТЕРИСТИКА

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ _______________________ ____________

(должность лица, вносящего (фамилия, имя отчество (подпись)

представление) (при наличии)

"__" _____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

____________________________________ ______________________ __________

(руководитель территориального (фамилия, имя отчество (подпись)

органа Роспотребнадзора по субъекту (при наличии)

Российской Федерации, на территории

которого находится федеральное

бюджетное учреждение здравоохранения -

центр гигиены и эпидемиологии, где

работает представленный к награждению

работник)

"__" __________ 20__ г.