Приложение № 1
к Порядку регистрации в федеральной информационной адресной системе представителей органов государственной власти, органов местного самоуправления, органов публичной власти федеральной территории, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. № 244-ФЗ
«Об инновационном центре «Сколково»,
и оператора федеральной информационной адресной системы, утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 30.03.2022 № 45н
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВКА
на регистрацию в федеральной информационной адресной системе
Лист №			Всего листов			

		Коды	
от «		»		20		г.	Дата		
									
Наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, органа публичной власти федеральной территории, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28
сентября 2010 г.
№ 244-ФЗ «Об инновационном центре «Сколково», и оператора федеральной информационной адресной системы
(далее – организация)			ИНН		
	полное				
			КПП		
	сокращенное				
Функции в федеральной информационной адресной системе (далее – система)		уполномоченный орган	Код		
			Код		
		оператор системы			
Адрес организации в пределах места нахождения организации			Код по ОКСМ		
	(наименование страны)		Код		
					
	(наименование субъекта Российской Федерации)				
					
	(наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральной территории)				
					
	(наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа)		Код по ОКТМО		
					
	(наименование населенного пункта)				
					
	(наименование элемента планировочной структуры)				
					
	(наименование элемента улично-дорожной сети)		почтовый индекс		
					
	(тип и номер здания (строения), сооружения) 				
					
	(тип и номер помещения)				
					
	(дополнительная информация (при наличии)				

Уровень публично-правового образования (для уполномоченных органов)			Код		
	субъект Российской Федерации - город федерального 
значения, федеральная территория, внутригородское
поселение города федерального значения, муниципальный район, муниципальный округ, городской округ, городское поселение, сельское поселение				
Наименование публично-правового образования			Код по ОКТМО		

Лист №			Всего листов			
						
Сведения о руководителе организации
Фамилия		Имя		Отчество			ИНН		
									
Наименование должности			СНИЛС		
Сведения о представителе организации
Фамилия		Имя		Отчество			СНИЛС		
									
Наименование должности					
Полномочия:
для уполномоченного органа	для представителя оператора системы	

	формирование и размещение сведений о присвоении объекту адресации адреса или об его аннулировании
в государственном адресном реестре		формирование и направление уведомлений
о несоответствиях	

	подписание размещаемых в государственном адресном реестре сведений о присвоении объекту адресации
адреса или об его аннулировании		подписание уведомлений о несоответствиях	

	формирование решений уполномоченного органа
о присвоении объекту адресации адреса или
об аннулировании его адреса		получение и рассмотрение сообщений об устранении выявленных несоответствий и мотивированных уведомлений об отсутствии несоответствий	

	формирование и направление заявок на регистрацию, заявок на внесение изменений, заявок на прекращение доступа		получение и рассмотрение заявок на регистрацию, заявок на внесение изменений, заявок на прекращение доступа	

	подписание заявок на регистрацию, заявок на внесение изменений, заявок на прекращение доступа		формирование и направление уведомлений и протоколов	

	получение и рассмотрение уведомлений и протоколов		подписание уведомлений и протоколов	

Сведения об организационно-распорядительном документе организации, подтверждающем полномочия представителя организации	Вид документа		
	Дата документа		
	Номер документа		

Перечень документов, прилагаемых
к заявке		в количестве		экз., на		л.	
		в количестве		экз., на		л.	
		в количестве		экз., на		л.	

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии печати)
Лист №			Всего листов			
						
Отметка оператора системы о присвоении
номера заявки на регистрацию в системе
Номер заявки на регистрацию в системе		
Дата получения заявки на регистрацию
в системе		
Время получения заявки на регистрацию
в системе		
Количество листов в заявке на регистрацию
в системе		
Количество листов прилагаемых документов		

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	М.П.