Приложение 1
(220) Дата поступления	Входящий №	(111) Регистрационный №	
			
ЗАЯВКА
на регистрацию товарного
знака (знака обслуживания)
в Российской Федерации	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ 
(полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве товарного знака (знака обслуживания) на имя заявителя	В федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995	
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ	КОД организации по ОКПО	
	(если он установлен)

(указывается полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество физического лица и полный почтовый адрес)	КОД страны по стандарту
ВОИС ST. 3
(если он установлен)	
Прошу установить приоритет товарного знака по дате:	
		(320) подачи первой(ых) заявки(ок) (п. 2 ст. 9 Закона)	
	
		(230) начала открытого показа экспоната на выставке (п. 3 ст. 9 Закона)	
	
		(641) приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (п. 5 ст. 9 Закона)	

		(310) № первой заявки	Дата
испрашиваемого
приоритета	(330) Код страны подачи
по стандарту ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного приоритета)	
					
		(641) № первоначальной заявки			
					
1. 			
2. 			
3. 			
	
		(740) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)	
	
Телефон: 	Телекс: 	Факс: 	
(540) Изображение заявляемого обозначения	(571) Описание заявленного обозначения	
			
(591) Цвет или цветовое сочетание 
(если испрашивается регистрация знака в цветном исполнении)	

		(551) коллективный знак		(554) объемный знак		(556) звуковой знак			
	
		(557) обонятельный знак		(558) знак, состоящий исключительно из одного	
или нескольких цветов	
		(526) неохраняемые элементы	
	
(551) Товары и (или) услуги, для которых испрашивается регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ)*:	
Класс	Наименование товаров и (или) услуг	

		

		

		

		

		
* Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе (в 2 экз.) в качестве приложения к заявке.	
Перечень прилагаемых документов:	кол-во л.
в 1 экз.	кол-во
экз.	
			
		документ об уплате пошлины в установленном размере			

		комплект фотографий (типографских оттисков) заявляемого обозначения			

		устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный знак			

		перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке			

		доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного			

		перечень товаров и услуг, если он приводится в приложении			

		ходатайство о выделении заявки из первоначальной заявки			

		другой документ (указать)			
			
Дополнительные сведения	
		свидетельство №		на товарный знак, зарегистрированный ранее	

Подпись	
	
Подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)