Приложение № 23
к п. 2.8 Правил
(в ред. Приказа МЧС России 
от 03.04.2017 № 146)
Рекомендуемый образец
«СОГЛАСОВАНО»		«УТВЕРЖДЕНО»	
			
(должность)		(должность)	

(подпись, инициалы, фамилия)		(подпись, инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	«		»		20		г.	
М.П.	М.П. (при наличии)
АКТ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ТИПА ЗС ГО

(инвентарный номер ЗС ГО, наименование эксплуатирующей организации)
«		»		20		г.		
							(населенный пункт)	
Комиссия в составе:	председателя  
(должность, фамилия, инициалы)
членов комиссии:	
(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)
Назначенная приказом (распоряжением)  
(наименование органа, организации)
от	«		»		20		г. №		на основании		

провела осмотр  
(наименование объекта, адрес местонахождения)
и рассмотрела предоставленную комиссии техническую документацию:
1. Год ввода в эксплуатацию		г.	
2. Физическое состояние конструкций ЗС ГО (протечки, герметичность):

3. Физическое состояние и работоспособность системы вентиляции:

4. Физическое состояние и работоспособность системы энергоснабжения:

5. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:

6. Физическое состояние и работоспособность системы канализации:

7. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:

8. Наличие необходимой документации ЗС ГО:  

9. Заключение комиссии: перевести ЗС ГО инв. №  

из типа:  

в тип:  

Приложение: перечень документов, прилагаемых к акту об изменении типа ЗС ГО

Председатель комиссии		
	(подпись) (фамилия, инициалы)	

Члены комиссии:		
	(подпись) (фамилия, инициалы)	

	(подпись) (фамилия, инициалы)	

	(подпись) (фамилия, инициалы)	

	(подпись) (фамилия, инициалы)