Приложение 1
к Стандарту осуществления полномочия
в сфере занятости населения по оказанию государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 28 марта 2022 г. № 174н
Рекомендуемый образец
Заявление
о предоставлении государственной услуги
по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Пол  

3. Дата рождения  

4. Гражданство  

5. ИНН  

6. СНИЛС  

7. Вид документа, удостоверяющего личность  

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность  

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность  

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность  

11. Адрес:
а) места жительства (постоянной регистрации):
- субъект Российской Федерации  

- район, населенный пункт, улица  

- дом, корпус, строение, квартира  

12. Способ связи:
а) телефон  

б) адрес электронной почты (при наличии)  

13. Место оказания услуги:
а) субъект Российской Федерации  

б) центр занятости населения  

Подтверждение данных:
	Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия
	
	решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения, в том числе на:	
•	направление данного обращения  в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;
•	передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по  настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости.
	Я предупрежден, что в случае получения сведений (рекомендаций) из учреждения 
	
	МСЭ об отсутствии нуждаемости инвалида в сопровождении при содействии занятости, центр  занятости населения может отказать в предоставлении государственной услуги.	
	Я предупрежден, что в случае  отсутствия сведений об имеющихся ограничениях
	
	жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных видах трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда, указанных в ИПРА, центр занятости населения может  отказать в предоставлении государственной услуги.