Приложение
к Правилам проведения экспертизы проектной документации на осуществление регионального геологического изучения недр, геологического изучения недр, включая поиски и оценку месторождений полезных ископаемых, разведки месторождений полезных ископаемых
(форма)
ЗАЯВКА
на проведение экспертизы проектной документации
на осуществление регионального геологического изучения недр,
геологического изучения недр, включая поиски и оценку
месторождений полезных ископаемых, разведки
месторождений полезных ископаемых
1. Данные о заявителе:  

(для юридического лица – полное наименование, организационно-правовая форма,

адрес электронной почты, ОГРН, ИНН, для индивидуального предпринимателя –

фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес электронной почты,

ОГРНИП, ИНН, для иностранного лица – аналог ИНН)
2. Прошу провести экспертизу проектной документации на осуществление регионального геологического изучения недр, геологического изучения недр, включая поиски и оценку месторождений полезных ископаемых, разведки месторождения полезных ископаемых  

	.
(наименование представляемой на экспертизу проектной документации)
3. Реквизиты лицензии на пользование недрами (при наличии), или реквизиты контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр (при наличии), или реквизиты государственного задания (при наличии)  

	.

4. Общая инвестиционная (сметная) стоимость работ по проектной документации на осуществление регионального геологического изучения недр, геологического изучения недр, включая поиски и оценку месторождений полезных ископаемых, разведки месторождений

полезных ископаемых		руб.		коп.	
5. Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт внесения платы за проведение экспертизы проектной документации на осуществление регионального геологического изучения недр, геологического изучения недр, включая поиски
и оценку месторождений полезных ископаемых, разведки месторождений полезных ископаемых  	,

сумма внесенной платы		руб.		коп.	
6. Необходимость получения экземпляра заключения экспертизы на бумажном носителе
	.
(заполняется при необходимости получения заключения экспертизы на бумажном носителе лично под подпись)
7. Реквизиты письменного уведомления о допущенных нарушениях условий пользования недрами  
(заполняется, если проектная документация подготовлена
	.
в целях устранения нарушений, указанных в данном письменном уведомлении)
Дата  	Подпись
М.П. (для юридических лиц)
(при наличии)