Приложение 3
Бережковская наб., 30, корп. 1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить из регистрации товарного знака, свидетельство №  		,

отдельную регистрацию для  		,
(указывается наименование товара)
относящегося к  		классу МКТУ.
(указывается номер класса)
Основание:  	
(указывается основание, по которому оспаривается предоставление правовой
		.
охраны товарному знаку в соответствии со статьей 28 Закона)
Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным является

		,
(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с выделением из регистрации товарного знака отдельной регистрации.
Приложение: 1. Свидетельство на товарный знак №  		.

2. Доверенность или ее копия, выданная правообладателем патентному поверенному.
			
(подпись)		(дата)	
М.П.