Приложение 1
Бережковская наб., 30, корп. 1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить срок действия регистрации товарного знака, свидетельство на товарный знак №  		.

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным является
	,
(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия свидетельства на товарный знак.
Приложение: 1. Свидетельство на товарный знак №  		;

2. Документ об уплате пошлины;
3. Доверенность или ее копия, выданная правообладателем патентному поверенному.
			
(подпись)		(дата)	
М.П.