Приложение 1
			Форма РП	
№
Входящий		№
Регистрационный				

от						г.	от						г.	
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
	ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или		БАЗЫ ДАННЫХ	(отметить [Х])	
Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие сведений, составляющих
государственную тайну, и прошу (просим) зарегистрировать программу для ЭВМ (базу данных)

1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)):

(Полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) местонахождение.
Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в п. 9А)	(Всего заявителей  		)

2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА РЕГИСТРИРУЕМЫЙ ОБЪЕКТ:	(отметить [Х])
(заполняется, если заявитель является юридическим лицом или состав заявителей не соответствует составу авторов)
	заявитель является работодателем автора		передача прав автором или его правопреемником заявителю	

	передача прав работодателем заявителю		право наследования	

3. НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ:

3А. ПРЕДЫДУЩЕЕ ИЛИ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ: (подчеркнуть)	(в свидетельстве не указывается)

4. НАЗВАНИЕ СОСТАВНОГО ПРОИЗВЕДЕНИЯ (если регистрируемая программа для ЭВМ или база данных является частью составного произведения)

5. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕЙ РЕГИСТРАЦИИ:

Номер предыдущей регистрации		Дата предыдущей регистрации		число		месяц		год	

6. ГОД СОЗДАНИЯ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ:		год

7. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ВЫПУСКА В СВЕТ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ:
страна				число		месяц		год	

8. СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВЕДЕНИЯХ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ АВТОРСКОГО ПРАВА:
(использованных при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных)

9. АВТОРЫ: Всего авторов				авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых	

9А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	(для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РП/ДОП)

Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения		число		месяц		год	

Местожительство, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

При публикации сведений об официальной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [Х])
	упоминать меня как автора под своим именем		не упоминать меня как автора (анонимно)	

	упоминать меня как автора под псевдонимом		

Приведенные сведения верны. Автор:		/		
	(подпись)		(Фамилия И.О.)	

10. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ: (отметить [Х])
депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:
	распечатка исходного текста на		л. в 1 экз.		распечатка объектного кода на		л. в 1 экз.	

	материалы, идентифицирующие аудиовизуальные отображения, порождаемые программой для ЭВМ, в 1 экз.:	

	распечатка изображения на		л.		иное:		

	материалы, идентифицирующие базу данных, на		л. в 1 экз.	

	реферат в 2 экз.		иные материалы		в 1 экз.	

	дополнение к заявлению (форма РП/ДОП) на		л.		доверенность(и) в		экз. на		л.	

	иные документы		на		л. в 1 экз.	

	документ об уплате регистрационного сбора на		л.	

	документ, подтверждающий наличие оснований для предоставления льготы, на		л.	

	документ об уплате тарифа на		л.	

11. Адрес для переписки: (включая почтовый индекс)  

Адресат:  

	Номер телефона (		)		

12. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ для представления третьим лицам:		
(указываются по желанию правообладателя)	(тел., E-mail, адрес и др.)	

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись удостоверяется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП, размещаются в форме РП/ДОП.)