Приложение 1
Бережковская наб., 30, корп. 1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу досрочно прекратить правовую охрану товарного знака, свидетельство на товарный знак №  		.

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным является

	,
(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все юридически значимые действия, связанные с рассмотрением данного заявления.
Приложение: 1. Документ, подтверждающий факт ликвидации юридического лица – правообладателя или прекращения осуществления предпринимательской деятельности физического лица – правообладателя.
2. Доверенность или ее копия, выданная заявителем патентному поверенному.
			
(подпись)		(дата)	
М.П.