Приложение № 4
к Правилам (п. 13, 20, 21)
АКТ
проверки технического состояния государственного воздушного судна
государственной авиации
Комиссия в составе:
Председателя  
(должность, инициал, фамилия)
Членов	
(должность, инициал, фамилия)

(должность, инициал, фамилия)
“		”		200		г. произвела технический осмотр		
							(тип воздушного судна)	
серийный (заводской) номер	

1. Сведения о воздушном судне:
дата выпуска –	

налет с начала эксплуатации –	
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта –	
(в годах, мес.)
остаток ресурса до ремонта –	
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта в
посадках –	

количество посадок после последнего ремонта –	

количество ремонтов –	

Оборотная сторона акта проверки технического состояния
2. Сведения о двигателях:
Двигатель	1-й	2-й	3-й	4-й	
Заводской номер двигателя					
Наработка с начала эксплуатации в часах					
Наработка после последнего ремонта в часах					
Количество ремонтов					
Остаток ресурса до ремонта в часах					
Тип воздушного винта					
Заводской номер воздушного винта					
Наработка с начала эксплуатации в часах					
Наработка после последнего ремонта в часах					
Количество ремонтов					
3. Воздушное судно осмотрено в объеме формы  		периодического технического

обслуживания, от “		”		200		г.	
4. Комплектность воздушного судна:  

5. Все доработки, обязательные к выполнению, на дату составления акта выполнены.
6. Заключение комиссии о техническом состоянии воздушного судна:  

Председатель:				
	(подпись)		(инициал, фамилия)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(инициал, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициал, фамилия)	

М.П.	“		”		200		г.