Приложение 2
(220) Дата поступления 	Входящий № 	(111) Регистрационный № 	
			
ЗАЯВКА
на предоставление права пользования в Российской Федерации зарегистрированным наименованием места происхождения товара	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата) 	
ЗАЯВЛЕНИЕ	В Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995	
Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу предоставить право пользования наименованием места происхождения товара		
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ
	КОД организации по ОКПО
(если он установлен)
	
	КОД страны по стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)

(Указывается полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество физического лица и полный почтовый адрес)		
					
		(740) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)

Телефон:		Телекс:		Факс:		
(540) Заявляемое обозначение (печатать заглавными буквами)
	
Указание товара

Описание особых свойств товара
	
Место происхождения (производства) товара (границы географического объекта) 
	
Перечень прилагаемых документов:	кол-во л.
в 1 экз.	кол-во
экз.	
					
		документ об уплате пошлины в установленном размере			

		заключение компетентного органа			

		перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке			

		доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного			

		другой документ (указать)			
			
Подпись 
	
Подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)