Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 28 марта 2022 г. № 178
Форма
Заполняется на бланке организации (федерального учреждения)
Дата, номер исх. 	Государственное учреждение – 	
		
	региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации	
Заявка на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах,
и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации
и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда
и социальной защиты Российской Федерации, претендующих на участие
в мероприятиях по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
Настоящим  
(наименование организации или федерального учреждения)
в лице,  	,
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)
действующего на основании  	,
(указать название и реквизиты документа)
заявляет о своем намерении принять участие в пилотном проекте по оказанию услуг
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов.
						
	(должность)		(подпись, расшифровка подписи)		

Номер заявки:		Дата приемки заявки:		
(номер присваивается при регистрации заявки)	
Содержание заявки
Раздел I.
Анкета претендента на участие в пилотном проекте по оказанию услуг
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
1.1. Информация о претенденте
1. Полное название		
	Полное наименование организации или федерального учреждения в точном соответствии с ее уставными документами	
2. Сокращенное название		
	Сокращенное наименование организации или федерального учреждения (если имеется) в точном соответствии с ее уставными документами.	
3. Дата государственной регистрации		
		
4. ИНН		
	Индивидуальный номер налогоплательщика	
5. КПП		
	Код причины постановки организации или федерального учреждения на учет
в налоговом органе	
6. ОГРН		
	Основной государственный регистрационный номер организации	
7. ОКОПФ		
	Код организации по Общероссийскому классификатору организационно-правовых
форм	
8. ОКВЭД		
	Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (основной и дополнительные)	
9. Юридический адрес		
		
10. Фактический адрес		
		
11. Адреса структурных подразделений		
		
12. Контактный номер (номера) телефона		
		
13. Адрес (адреса) электронной почты		
		
14. Адрес информационного ресурса в информационно-коммуникационной сети «Интернет»		
1.2. Информация о руководителе претендента
1. Фамилия, имя, отчество		
		
2. Должность		
		
3. Документ о назначении		
		
4. Номер и дата документа о назначении		
		
5. Контактный номер (номера) телефона		
		
6. Адрес электронной почты		
1.3. Реквизиты претендента
1. Расчетный счет		
		
2. Лицевой счет		
		
3. БИК банка		
		
4. Корреспондентский счет		

(должность)		(подпись, расшифровка подписи)	
М.П.
Раздел II.
Декларация
о возможности претендента на участие в пилотном проекте по оказанию услуг
по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов предоставлять услуги по комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов различных целевых реабилитационных групп в соответствии со стандартами предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации 
детей-инвалидов
Настоящим  
(наименование организации или федерального учреждения)
в лице,  	,
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)
действующего на основании  	,
(указать название и реквизиты документа)
сообщает о своей возможности предоставлять услуги по комплексной реабилитации
и абилитации в пользу детей-инвалидов следующих целевых реабилитационных
групп в соответствии со стандартами предоставления услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденными приказами
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации:
№ п/п	Целевая реабилитационная группа	+/-
(да/нет)	Форма оказания услуг
(полустационар (ПС), стационар (С), стационар с питанием и проживанием сопровождающего (С+)	
			ПС	С	С+	
1	Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями психических функций					
2	Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями сенсорных функций (зрения)					
3	Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями сенсорных функций (слуха)					
4	Дети-инвалиды с преимущественными комбинированными нарушениями сенсорных функций (слуха и зрения)					
5	Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями языковых и речевых функций различного генеза, не включенные в другие целевые реабилитационные группы					
6	Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями функций внутренних органов и систем					
7	Дети-инвалиды с преимущественными нарушениями нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций					
8	Дети-инвалиды с тяжелыми множественными нарушениями функций организма вследствие врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений (кроме аномалий (пороков развития), включенных в другие целевые реабилитационные группы)					
9	Дети-инвалиды с аномальными отверстиями (стомами) пищеварительного тракта, дыхательной, мочевыделительной системы					
10	Дети-инвалиды вследствие новообразований					
11	Дети-инвалиды вследствие отдельных социально значимых инфекционных заболеваний, поствакцинальных осложнений, приведших к нарушениям различных функций организма					

Стандарт предоставления услуги по комплексной социальной реабилитации и абилитации детей-инвалидов	

№ п/п	Предусмотрено стандартом	Имеется в организации/
федеральном учреждении
+/- (да/нет)	Документы, подтверждающие соответствующее образование и квалификацию сотрудников претендента (согласно профессиональному стандарту или ЕТКС)	
1	Штатные нормативы	
1.1.	Обязательные специалисты
			
1.1.1				
1.1.2				
1.1.3				
1.2.	Рекомендуемые специалисты
			
1.2.1				
1.2.2				
1.2.3				
№ п/п	Предусмотрено стандартом	Имеется в организации/
федеральном учреждении
+/- (да/нет)	Наименование имеющегося в организации/федеральном учреждении оборудования	
2	Оборудование	
2.1.				
2.2.				
2.3.				

Раздел III.
Декларация
о соответствии претендента на участие в пилотном проекте
по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации
детей-инвалидов критериям соответствия организаций, предоставляющих
услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах,
и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации
и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда
и социальной защиты Российской Федерации, условиям для предоставления
услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
в пилотных регионах
Настоящим  
(наименование организации или федерального учреждения)
в лице,  	,
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)
действующего на основании  	,
(указать название и реквизиты документа)
сообщает о своем соответствии критериям соответствия организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2022 г. № 177:
№ п/п	Критерии соответствия организаций, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных регионах, и федеральных учреждений, предоставляющих услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах	Да		Нет	
					
1.	организация или федеральное учреждение не находится в процессе ликвидации или реорганизации на дату подачи заявки на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее - заявка)				
					
2.	организация или федеральное учреждение не находится в процессе процедуры банкротства на дату подачи заявки				
					
3.	организация или федеральное учреждение не находится в процессе приостановления деятельности организации или федерального учреждения в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи заявки				
4.	наличие у организации или федерального учреждения условий  (одного или нескольких) для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детям-инвалидам в течение 21 дня:				
	в стационарных условиях (форме) с проживанием и пятиразовым питанием ребенка-инвалида, проживанием и трехразовым питанием сопровождающего его лица				
					
	в стационарных условиях (форме) с проживанием и пятиразовым питанием ребенка-инвалида (без проживания и питания сопровождающего его лица)				
					
	в полустационарных условиях (форме) с двухразовым питанием ребенка-инвалида				
					
5.	наличие у организации или федерального учреждения технической возможности информационного взаимодействия с государственной информационной системой электронных сертификатов				
					
6.	организация или федеральное учреждение является клиентом национальной платежной системы				
7.	наличие у организации или федерального учреждения информационной системы, позволяющей осуществлять обработку и хранение сведений, содержащихся в договоре, заключаемом организацией, федеральным учреждением с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, о детях-инвалидах, которым оказываются услуги по комплексной реабилитации и абилитации, а также о фактически оказанных услугах и их объеме 				
При осуществлении организацией или федеральным учреждением медицинской деятельности дополнительным критерием соответствия является:	
8.	наличие у организации или федерального учреждения лицензии на осуществление медицинской деятельности на следующие работы (услуги), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:	
	для организации:	
	при оказании первичной медико-санитарной помощи: по первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу в педиатрии; по первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по педиатрии;				
	при оказании специализированной медицинской помощи: по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по сестринскому делу в педиатрии; по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по педиатрии				
	для федерального учреждения:	
	при оказании первичной медико-санитарной помощи: по первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу в педиатрии; по первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по педиатрии; по первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и дневном стационаре по травматологии и ортопедии, неврологии;				
	при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: по специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и дневном стационаре по сестринскому делу в педиатрии, по педиатрии, травматологии и ортопедии, неврологии; по высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по педиатрии, травматологии и ортопедии, неврологии				
Приложения:

	(должность)		(подпись, расшифровка подписи)