Приложение N 4. Акт контрольного (надзорного) мероприятия (Рекомендуемый образец)

Управление капитального строительства

Службы обеспечения деятельности

Федеральной службы безопасности Российской Федерации

АКТ N _____

контрольного (надзорного) мероприятия

_____________________ __ _________ 20__ г.

(место составления)

Объект ________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

___________________________________________________________________________

с разрешением на строительство либо номер государственного контракта

___________________________________________________________________________

(договора), на основании которого осуществляется строительство,

реконструкция)

На основании __________________________________________________________

(вид документа

___________________________________________________________________________

с указанием реквизитов (номер, дата)

Проведено контрольное (надзорное) мероприятие в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование застройщика, технического заказчика либо лица,

___________________________________________________________________________

осуществляющего строительство, реконструкцию)

Должностные лица, проводившие контрольное (надзорное) мероприятие:

___________________________________________________________________________

(должность,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовали:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя

___________________________________________________________________________

или иного уполномоченного должностного лица застройщика, технического

___________________________________________________________________________

заказчика, лица, осуществляющего строительство, реконструкцию)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений

нормативных правовых актов): ______________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний: ______________________________

(реквизиты предписания,

___________________________________________________________________________

кем выдано)

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лица, проводившие контрольное

(надзорное) мероприятие: ____________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

С актом контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен, акт со всеми

приложениями получил ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

должность руководителя или иного уполномоченного должностного лица

___________________________________________________________________________

застройщика, технического заказчика, лица, осуществляющего строительство,

реконструкцию)

___________________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

__ _________ 20__ г.

Отметка об отказе ознакомления с актом контрольного (надзорного)

мероприятия

___________________________________ _______________________________

(подпись уполномоченного (инициалы, фамилия)

должностного лица, проводившего

контрольное (надзорное мероприятие)

__ __________ 20__ г.